Нестраховой случай: почему туристам не оплачивают лечение за рубежом
Юристы и страховщики рассказали о нюансах страховых полисов.
На этой неделе в Россию вернулась туристка, которая впала в кому в Турции и не могла вернуться домой, по словам родственников, из-за долга за операцию. В итоге страховая компания оплатила и лечение, и транспортировку в Москву. Но этого могло и не произойти.
Страховщики и юрист рассказали Profi.Travel, почему туристам отказывают в выплатах, и на какие нюансы обращать внимание турагенту и его клиентам при оформлении полиса.
1. Спорт и активный отдых
Травмы, полученные во время занятий активными видами спорта, по стандартному договору не являются страховым случаем, а значит, компания не будет оплачивать расходы на лечение. При этом, уточнила юрист, исключением из страхового покрытия являются не только занятия экстремальным спортом (горные лыжи, рафтинг, серфинг и т.д.), но и обычная велопрогулка, поход в аквапарк, рыбалка и другие привычные развлечения.
В Таиланде, например, одна из самых распространенных причин обращений в страховую — травмы, большинство туристов получают их, арендуя мотобайки. При этом для многих страховых компаний даже поездка в соседний магазин на мопеде относится категории «Спорт и активный отдых».
«Для нашей компании люди, которые едут на мотоцикле, равнозначны автомобилистам. Если турист не участвует при этом в гонках — это не спорт, — отметила директор филиала „ЕВРОИНС Туристическое Страхование“ Юлия Алчеева. — Вот, если человек решил погружаться с аквалангом, то здесь понадобится дополнительная страховка. А на мотоцикле просто он просто едет на транспортном средстве. Однако не у всех компаний такая позиция, поэтому нужно внимательно изучать условия договора».
2. ДТП без документов
Однако, как уточнила юрист компании «Юристы для турбизнеса «Байбородин и партнеры» Елена Волынская, в страховых правилах всех компаний прописано, что они не будут возмещать расходы на лечение травм и заболеваний, полученных в аварии, если застрахованный «управлял транспортным средством, не имея водительских прав». То же самое касается и ситуации, когда клиент страховой передал управление другому лицу без прав, а сам был пассажиром.
3. Алкогольное опьянение
«Страховая компания откажет застрахованному в выплате, если травма или несчастный случай произошел, когда тот был в состоянии алкогольного опьянения, — напомнила юрист. — Страховщик не будет оплачивать расходы застрахованного, если неприятности возникли при употреблении наркотиков, токсических или психоактивных веществ. Это прописано в правилах практически всех компаний». Не все знают, что даже если застрахованный был пассажиром транспортного средства, которым управлял водитель в алкогольном опьянении, в выплате ему откажут. Это правило не касается только случаев с общественным транспортом.
Есть исключения. Например, если нет причинно-следственной связи между страховым случаем и состоянием алкогольного опьянения, страховая может и не отказать в помощи.
В некоторых страховых компаниях этот риск включен в расширенный (но не самый дорогой) полис. Правда, есть лимит: 5 тыс. евро при сумме страхового покрытия в 50 тыс. евро. При этом состояние наркотического опьянения априори делает случай нестраховым.
4. Обострение хронических заболеваний
«Специализированных полисов, нацеленных на решение проблем с имеющимися хроническими/врожденными заболеваниями, не существует, — отметили в „Совкомбанк Страхование“. — Полис страхования путешественников, как правило, будет покрывать только обострения хронических заболеваний. При этом, в зависимости от конкретных условий, помощь может оказываться в связи с обострением любого хронического заболевания или же только при наличии угрозы жизни. При покупке полиса следует обращать внимание на это различие, а также на лимиты, устанавливаемые на оказание помощи в подобных ситуациях».
По словам экспертов, лимит в базовом покрытии имеет ограничение от 5 до 25% от общей страховой суммы.
«В правилах „АльфаСтрахования“, „ВТБ Страхования“, „ЕРВ Туристическое Страхование“, ВСК, „Ренессанс Страхования“, „РЕСО-Гарантии“ указано, что обострение хронического заболевания является страховым случаем», — отметила Елена Волынская.
При этом юрист пояснила, что страховщик обязан оплатить расходы на медицинскую помощь при острой боли и «угрозе жизни и здоровью», иными словами — помочь в критической ситуации, но не лечить болезнь.
По ее словам, поводом для отказа в выплате может стать ситуация, когда болезнь застрахованного началась до поездки, то есть до начала действия договора страхования, например, это может касаться снятия швов, гипса и подобных медицинских манипуляций. Страховые компании не покрывают расходы на такое лечение.
Также, по ее словам, большинство компаний не признают страховыми случаями события, связанные со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, психическими и венерическими заболеваниями.
5. Отдельные виды медицинской помощи
Юлия Алчеева рассказала, что во многих компаниях существуют ограничения на высокотехнологичную медицинскую помощь. «Например, операции на сердце, как правило, относятся именно к таким. В случае угрозы жизни, когда медики понимают: если не поставят стент или не сделают ангиопластику, или шунтирование, — человек умрет, то делают операцию, ни у кого не спрашивая, — поясняла она. — Дальше возникает вопрос, кто за это платит? Страховщик? В 99% случаях вы увидите, что по правилам СК, высокотехнологичная медпомощь в угрожающих жизни ситуациях не оплачивается. Все остальное — стационар, эвакуация — да, но не сама операция. У нас этого исключения нет».
Есть ограничения и по стоматологическому лечению. Как правило, по стандартному полису оплачивается только помощь в случае острой боли, а лимит составляет около
6. Беременность
В данном случае многое зависит от сроков беременности. Полисы ВЗР точно не рассчитаны на то, что туристка поедет рожать в другую страну.
«В страховых правилах „ЕРВ Туристическое Страхование“ указано, что компания возместит „расходы, связанные с оказанием необходимой амбулаторной и/или стационарной помощи в результате внезапного осложнения беременности, угрожающего жизни и здоровью застрахованного лица или последствий документально подтвержденного несчастного случая“, однако „срок беременности не должен превышать
7. Солнечные ожоги
Практически все страховые компании, по словам Елены Волынской, отказываются возмещать расходы, связанные с лечением последствий «воздействия солнечного излучения», в том числе «солнечного удара» и солнечных ожогов.
8. Военные действия или теракт
Также, уточняет юрист, в правилах всех компаний прописано, что страховая защита не распространяется на период «военных действий, вооруженных столкновений, иных аналогичных или приравниваемых к ним событий (независимо от того, была ли объявлена война), мятежа, путча, иных гражданских волнений, предполагающих перерастание в гражданское либо военное восстание, бунта, вооруженного или иного незаконного захвата власти» (цитата из правил «ВТБ Страхования»).
Ядерный взрыв и радиоактивное заражение тоже не будут страховым случаем.
Кроме того, страховщик не будет оплачивать медицинскую помощь, если она потребуется после того, как клиент участвовал в «преступных или противоправных действиях, политических демонстрациях, забастовках».
Также страховая компания, согласно правилам стандартного договора, не оплатит лечение или репатриацию клиентов после террористического акта.
9. Франшиза
Страховщик в договоре может прописать размер франшизы — некомпенсируемой части расходов клиента. Она может устанавливаться как в процентах к размеру расходов, так и в абсолютной величине. При условной франшизе компания не несет ответственности за расходы в рамках указанной суммы, но возмещает расходы полностью при ее превышении. При безусловной франшизе страховщик возмещает клиенту расходы за вычетом прописанной в договоре суммы.
10. Ошибки туриста
Страховщик может отказать в выплате, если турист после наступления страхового случая повел себя неправильно. В первую очередь, нужно обратиться по телефону сервисного центра (ассистанской компании), который указан в страховом полисе. Это необходимо сделать еще до обращения или визита в медицинское учреждение.
Бывает, что путешественник обращается в первое попавшееся медицинское учреждение, не согласовав это с ассистанской компанией. В этом случае страховщик, скорее всего, не будет оплачивать расходы.
Исключение составляют случаи, требующие экстренной медицинской помощи. Здесь порядок действий иной: сначала — вызов скорой помощи, затем — звонок в сервисную компанию
Если страховой случай произошел там, где ассистанская компания не имеет договорных отношений с медицинскими учреждениями, то она фиксирует обращение туриста за помощью, после чего он обращается в ближайшую медорганизацию, где ему могут оказать помощь. Необходимо сохранить все документы, подтверждающие факт получения медицинской помощи: чеки, счета, медицинские рекомендации, документы транспортной компании. Заявление о наступлении страхового случая в компанию, как правило, нужно предоставить в течение 30 рабочих дней с момента получения всех подтверждающих документов.
Написать комментарий